---

Анализ причины и следствия

Чем полезна диаграмма Ишикава?

Как составить диаграмму Ишикава?

Предупреждающие действия (решения)

 

---

Анализ причины и следствия (диаграмма Ишикава или "рыбья кость")

Что такое диаграмма Ишикава?

Основная цель анализа причины и следствия - помочь команде решить проблему с помощью нахождения корневой причины так, чтобы можно было предпринять коррективные меры.

Анализ причины и следствия - это рисунок, составленный из линий и слов, которые представляют собой взаимоотношения между следствием м его причинами. Это средство работы также называется диаграммой Ишикава или "рыбья кость".

Чем полезна диаграмма Ишикава?

Этот метод помогает командам лучше понять проблемы и восстановить пробелы в своих знаниях.

Как составить диаграмму Ишикава?

• Нарисуйте диаграмму "рыбья кость". Начинайте справа, строя основные "кости" (категории) по направлению влево.

• Напишите постановку проблемы в "голове рыбьей кости" (Нужна только та часть, которая касается результата постановки проблемы. Это указывалось в этапе 2 в разделе "Стратификация").

• Определите основные категории "рыбьей кости", которые относятся к данному результату. Существуют четыре способа определения этих категорий:

a.  Во-первых, вам необходимо просмотреть общие категории:

• Люди

• Методы

• Машины

• Материалы

• Окружающая среда

Сопоставьте их, если возможно, с основными объектами, содействующими этой проблеме. Например, команда шоферов-экспедиторов занимается проблемой, имеющей отношение к их профессиональной области:

b.  В качестве основных "костей" на диаграмме команда использовала следующие пункты: шоферы, процесс доставки, грузоперевозки и маршрут доставки.

c. Во-вторых, если вы работаете с процессом, то вы можете разбить этот процесс на основные виды деятельности, создавая блок-схему. Затем обозначьте каждый вид деятельности в виде "основной кости" (см. график, приведенный ниже).

d.  В-третьих. Команда может определить возможные причины проблемы с помощью мозговой атаки. При этом необходимо рассмотреть детально хотя бы один пример проблемы, который будете анализировать. Убедитесь, что вы поняли, как она произошла в какой ситуации.

После составления этого списка разделите идеи по основным категориям, придайте имя категориям и используйте их в качестве "основных костей".

e.  В-четвертых, можно использовать график Парето, чтобы разбить результат на составные части. Если у вас имеются необходимые данные. Эти части потом можно будет использовать в качестве "основных костей".

• Распределите основные категории в нисходящем порядке, начиная с той категории, которая имеет наибольшую вероятность того, что она вызвала потенциальную корневую причину. Например:

На диаграмме "рыбья кость" с четырьмя основными категориями или "костями" порядок приоритета будет таким: А, С, В, D. Следовательно, А - это основная "кость", расположенная в наибольшей близости к "голове рыбы", за ней следуют С, В, D.

Такой порядок приоритета особенно полезен в дальнейшем, когда будет вновь просматриваться "рыбья кость". Если человек, просматривающий диаграмму, может проследить логическую цепочку в построении "рыбьей кости", то он может проследить процесс мышления команды и предложить лучший диагностический совет команде.

• После того, как "рыбья кость" составлена, начните с основной категории, которую команда определила в качестве наиболее вероятной, которая вызвала корневую причину (категория, находящейся в наибольшей близости к "голове рыбы"). Начните задавать вопрос "почему".

• Почему это происходит?

• Почему такое состояние существует?

Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направлениях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении.

Далее просмотрите каждую "подкость", чтобы обнаружить дополнительные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос "Почему происходит а2?". Затем задайте вопрос "Почему происходит а1?" и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной "кости".

• Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы "рыбья кость".

• Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите последний элемент в цепочке.

• Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина "результата" причины. Если потенциальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм.
  Пример "рыбьей кости":

В данном примере начинайте с вопроса "Почему шоферы явились причиной запоздалых поставок?". Продолжайте исследовать эту логическую цепочку до тех пор, когда у вас не останется вопросов. После этого проследите логическую цепочку в обратном направлении, начиная от причины и заканчивая результатом. Если логическая цепочка верна в обоих направлениях, то оставьте ее на графике. Если же логика отсутствует, то переработайте ее или удалите.

После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос "Почему?". В данном примере команда была вынуждена остановиться на пункте "Не получены ордера на грузы", так как данный пункт находился вне сферы их контроля.

Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая причина пункта "Недостаточное время погрузки". Если такая причина существует, то продолжайте задавать вопрос "Почему?". Если же нет, то переходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям.

После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собираются данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действительно, являются корневыми причинами "результата" проблемы.

 

Предупреждающие действия (решения)

Иногда те, кто работает над улучшением качества, разговаривают так, как будто бы решение "вытекает автоматически" в конце процесса. Случайным может быть только одно решение (строить или не строить, покупать или не покупать), но это бывает редко.

Обычно при выборе решения или контрмер необходимо прикладывать столько же усердия, как и на любом этапе процесса. Команда должна работать, основываясь на данных, она должна подходить к делу творчески и должна старательно разрабатывать не просто адекватный ответ, но "верный" ответ.

Некоторые возможные решения или контрмеры будут очевидны, но также хорошими источниками нахождения решений являются "мозговая атака", собеседование и предложения по управлению. После того, как выбраны наиболее вероятные решения, их необходимо исследовать. Что они подразумевают , сколько людей, сколько человеко-часов, денег, времени и т.д.?

Самым важным средством работы здесь является матрица контрмер. После того, как команда выбрала подходящие контрмеры, она будет разрабатывать план действий для выполнения этих контрмер. Нам подходит термин "контрмеры", так как на этом этапе мы не уверены, что действие, которое нужно выполнить, действительно является решением. Только после того как получены результаты и отслежены с течением времени, мы можем быть уверены, что это "решение".

Что такое матрица контрмер?

Это матрица факторов, которая помогает команде увидеть взаимоотношения между результатом, корневыми причинами и контрмерами. Она также помогает команде оценить то, какие контрмеры необходимо выполнить.

Чем полезна матрица контрмер?

Мы используем ее, чтобы удостовериться, что контрмеры относятся к значимым корневым причинам.

Матрица контрмер помогает команде удостовериться в корневых причинах, определить альтернативные контрмеры, а также определить эффективность и выполнимость этих контрмер. Можно использовать другие матрицы, чтобы провести оценку контрмер, но на следующей странице мы предлагаем пример матрицы, которую легко могут использовать большинство команд.

Шкала : 1 - ничего, 2 - кое-что, 3 - средне, 4 - очень хорошо, 5 - чрезвычайно хорошо.

 

Как составляется матрица контрмер?

• После подтверждения корневых причин можно заполнить первые две колонки матрицы.

• Далее команда определяет альтернативные контрмеры, которые относятся к каждой из корневых причин.

• В ячейке "Практические методы" перечисляются особые задачи, которые необходимо для выполнения контрмер.

• Затем команда присваивает номер каждым контрмерам, руководствуясь их эффективностью и выполнимостью. Наивысшие номера получают те контрмеры, которые являются наиболее эффективными и наиболее выполнимыми.

• Эти номера затем умножаются, а контрмеры оцениваются по степени их выполнимости, согласно их общему рейтингу.

• Чтобы определить, сколько контрмер необходимо выполнить, команде необходимо проанализировать свои ресурсы и цель по усовершенствованию. Необходимо выполнять подходящие контрмеры, чтобы достичь данной цели.

• Команда должна указать, будут ли выполняться контрмеры, написав слово "Да" или "Нет" в колонке "Действие".

Когда использовать матрицу контрмер?

Матрица контрмер используется после того как команда определила те контрмеры, которые относятся к значимым корневым причинам.

 

 

 

< Предыдущий | К оглавлению | Следующий >